Secuela Cardiovascular asociada a COVID19

Injuria miocárdica, miocarditis, y síndromes coronarios agudos

Pacientes con afección respiratoria e hipoxia, principalmente aquellos con SDRA debido a COVID19, es altamente probable que presenten injuria miocárdica aguda (elevación de troponina, cambios electrocardiográficos y alteraciones segmentarias en ecocardiogramas). Estudios de cohorte en China estimaron que entre el 7-17% de los pacientes hospitalizados presentaron injuria miocárdica aguda; es más común en pacientes admitidos en UCI (22.2% vs 2.0% p<0.001) y en aquellos que murieron (59% vs 1% p<0.0001)9.

Entre una serie de casos de 150 pacientes con 68 muertes por COVID19, 7% de las muertes se atribuyeron a miocarditis con falla circulatoria, y en el 33% de los casos esta afección tuvo un papel importante en el fallecimiento de los pacientes. 10No se han reportado casos de pericarditis.

Es incierto si el infarto de miocardio tipo 2 generado por el disbalance entre oferta/demanda a pacientes con ECV ha contribuído a las manifestaciones cardiovasculares en pacientes con COVID19.

Reporte de casos de pacientes COVID19 con Infarto de miocardio tipo 1 (IAMtipo1) no han sido publicados, aunque en estudios previos sobre influenza, se asoció su presencia con desarrollo de IAMtipo1.11

Una estrategia de manejo diferente se ha propuesto para este tipo de pacientes, priorizando el aislamiento para evitar el contagio. En pacientes con IAMtipo1 con supradesnivel del segmento ST, estables y con menos de 12 hs de iniciado el dolor, se recomienda de primera elección la infusión de trombolíticos en habitación aislada, tratando de diferir la coronariografía hasta que el paciente se recupere de la infección. Mientras que, en aquellos pacientes inestables por su patología respiratoria, se sugiere tratamiento conservador en área de aislamiento.  Por otro lado, en IAM sin supradesnivel del ST (estables), la realización de coronariografía no debe ser inmediata, y se recomienda tratamiento conservador inicial con paciente aislado, y diferir el estudio angiográfico hasta su recuperación. 12

Se han reportado casos de pacientes con clínica de síndrome coronario agudo (dolor precordial, elevación de troponina y cambios electrocardiográficos isquémicos donde la angiografía no evidenció lesiones coronarias obstructivas. En general se trata de pacientes graves, con compromiso respiratorio y hemodinámico severo (y alta mortalidad) sin la posibilidad de realizar estudios de imagen cardiovascular para caracterizar el daño miocárdico.

Arritmias

Son manifestaciones comunes en pacientes con COVID19. En aquellos hospitalizados, las arritmias se presentaron en 16.7% de pacientes de una cohorte china de 138 pacientes, aunque dicho reporte no especifica el tipo de arritmias. En este contexto de hipoxia, inflamación y desorden neurohormonal por la infección viral, es esperable la aparición de arritmias, en pacientes con o sin ECV. 13

Insuficiencia cardíaca y miocardiopatías

Zhou y cols. Observaron insuficiencia cardíaca en el 23% de los pacientes con COVID19.9  Se debe considerar la falla ventricular derecha e hipertensión pulmonar asociada, principalmente en el contexto de enfermedad severa de parénquima pulmonar y SDRA.

Shock cardiogénico y mixto

La presentación predominante de pacientes COVID19 es la insuficiencia respiratoria, que puede llevar a SDRA (imágenes en vidrio esmerilado e hipoxia). Sin embargo, el edema pulmonar cardiogénico puede presentar características similares. En muchos casos, el péptido natriurético atrial (BNP) y el ecocardiograma puede ayudar a diferenciar los diagnósticos; sin embargo, si no se logra con estas herramientas, el catéter de arteria pulmonar (Catéter Swan Ganz) puede ser considerado. Es importante determinar si hay compromiso cardiogénico por la posibilidad de utilizar oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) u otros dispositivos. Sin embargo, en los casos severos de SDRA, el pronóstico es ominoso aún con la utilización de ECMO. Una serie de casos de 52 pacientes críticos con COVID19, 83.3% de los pacientes que fueron tratados con ECMO (5/6) no sobrevivieron. 14

Enfermedad Tromboembólica

Pacientes infectados por COVID19 tienen mayor riesgo de presentar tromboembolismo venoso, aunque no hay reportes de casos hasta la fecha. Todo paciente en estado crítico, con inmovilización prolongada es de alto riesgo para tromboembolismo venoso. Se recomiendan heparinas de bajo peso o no fraccionadas en lugar de anticoagulantes orales, dada la interacción farmacológica de éstos últimos.

Tratamiento farmacológico y COVID19: Interacciones e implicancias cardiovasculares

En la actualidad no hay tratamiento efectivo para el COVID19, aunque varios agentes se están investigando activamente en este momento. Revisaremos los potenciales efectos adversos CV y sus interacciones con otros fármacos CV.

Terapia Antiviral

Los agentes antivirales actualmente en estudio son Ribavirin, lopinavir/ritonavir y remdesevir. 15

El ribavirin se unen activamente a la polimerasa dependiente de ARN en el SARS-CoV2. Tiene efectos variables en la dosis de warfarina, y no se ha reportado toxicidad cardiovascular directa.

El lopinavir/ritonavir inhibe la replicación de los virus ARN y tiene evidencia de efecto sinérgico in vitro con ribavirin. El lopinavir/ritonavir puede generar prolongación del intervalo QT y PR, especialmente en pacientes con QT largo o aquellos que están en riesgo de trastornos de la conducción incluyendo los que toman fármacos que prolongan el QT. Por otro lado, requieren reducción de dosis o evitar drogas mediadas por CYP3A4 como rivaroxaban o apixaban.

Por otro lado, estos fármacos pueden influenciar la actividad de los inhibidores P2Y12 a través del CYP3A4, generando descenso en las concentraciones séricas de los metabolitos activos de clopidogrel y prasugrel, e incrementar las concentraciones del ticagrelor. El ticagrelor está desaconsejado en pacientes que toman lopinavir/ritonavir por su incremento en el riesgo de sangrado. Contrariamente, el clopidogrel no siempre provee una inhibición plaquetaria suficiente en este contexto, mientras que con el prasugrel esto no sucede. Por lo tanto, el prasugrel es el inhibidor P2Y12 de elección en pacientes que reciben lopinavir/ritonavir; si hay contraindicación para utilizarlo (antecedente de accidente cerebrovascular, bajo índice de masa corporal, o sangrado activo), se recomienda como alternativa el test de agregación plaquetaria.

Con respecto a estatinas, existe interacción entre éstas y lopinavir/ritonavir llevando a miopatía debido a aumento en las concentraciones séricas de estatinas. Lovastatina y simvastatina están contraindicadas en contexto de lopinavir/ritonavir debido al riesgo de rabdomiólisis. Atorvastatina y rosuvastatina, deben utilizarse en la menor dosis posible.

Remdesevir es un fármaco evaluado en la epidemia del ébola y actualmente para el COVID19. No se ha reportado toxicidad CV ni interacción en contexto del COVID19.

Otros fármacos:

La cloroquina, utilizada como agente antimalárico, bloquea la infección viral aumentando el PH endosomal requerido para la fusión virus/célula, y se demostró in vitro que inhibe la actividad SARS-CoV2. La cloroquina presenta toxicidad cardíaca como miocardiopatía dilatada o restrictiva, o trastornos de la conducción debido inhibición intracelular de enzimas lisosomales en los miocitos. Debido al efecto de la cloroquina sobre la inhibición del CYP2D6, los betabloqueantes metabolizados por esa vía (metoprolol, carvedilol, propranolol o labetalol) pueden aumentar las concentraciones de la droga requiriendo un monitoreo cuidadoso de la frecuencia cardíaca y la presión arterial. Estos agentes también poseen riesgo de torsión de punta en aquellos con trastornos electrolíticos o con uso concomitante de agentes que prolongan el QT.

La metilpredisolona es otra droga en investigaciónpara el tratamiento de pacientes COVID19 complicados con SDRA. Es conocido que este esteroide genera retención de fluidos, alteraciones electrolíticas e hipertensión arterial, como efecto CV directo.

-ACE2 y sus implicancias terapéuticas: la utilización de inhbidores de la enzima convertidora de angiotensina / antagonistas de los receptores de angiotensina 2 (IECA/ARA2) y su relación con la susceptibilidad para el virus, o su efecto protectivo pulmonar es incierto. Por lo tanto, hasta el momento, no se aconseja la suspensión de dicho tratamiento, ya que, por otro lado, podría conllevar al aumento en el riesgo de eventos cardiovasculares, sobre todo en pacientes con insuficiencia cardíaca o infarto de miocardio.

 CONCLUSIONES: La pandemia por COVID19 está afectando a miles de personas y su diseminación alcanzó cada rincón del planeta. En su mayoría cursa con infección leve, sin repercusión sistémica; pero en aquellos pacientes mayores de 60 años, con factores de riesgo o enfermedad cardiovascular, esta entidad puede generar compromiso respiratorio o cardiovascular que debemos conocer .

Autor: Dr Gonzalo Perez, en representación del grupo de trabajo COVID-19

Cloroquina y Azitromicina en pacientes con Coronavirus

Cloroquina y Azitromicina en pacientes con Coronavirus
La pandemia por SARS-CoV2 está afectando a miles de personas y su diseminación alcanzó cada rincón del planeta. En su
mayoría cursa como infección leve, sin repercusión sistémica; pero en aquellos pacientes mayores de 60 años, con factores
de riesgo o enfermedad cardiovascular, esta entidad puede generar compromiso respiratorio o cardiovascular
importante, lo que ha llevado a que científicos busquen alternativas farmacológicas a fin de controlar la enfermedad y
evitar el deterioro clínico de los pacientes más vulnerables.
En ese orden, existen numerosos ensayos clínicos en marcha, aunque no hay por el momento evidencia procedente de
ensayos clínicos controlados que permitan recomendar un tratamiento específico para SARS-CoV-2.
Actualmente, solo hay datos parciales, preliminares, a veces únicamente in vitro o incluso contradictorios, sobre la eficacia
de uno u otro producto por lo que, en la medida de lo posible, debe priorizarse la posibilidad de realizar estudios clínicos
que, al tiempo que ofrecen una alternativa de tratamiento plausible, generen conocimiento útil.
Se ha hecho referencia a la combinación del medicamento antimalárico cloroquina y el antibiótico azitromicina. . La cloroquina, utilizada como agente antimalárico, bloquea la
infección viral aumentando el PH endosomal requerido para la fusión virus/célula, y se demostró in vitro que inhibe la
actividad SARS-CoV2, limitando su replicación in vitro.
Su eficacia se está evaluando en varios ensayos clínicos. La Comisión Nacional de
Salud de China ya ha incluido la Cloroquina en sus últimas pautas de tratamiento para la neumonía por SARS-CoV-2.
La cloroquina presenta toxicidad cardíaca como miocardiopatía dilatada o restrictiva, o trastor
Existen varios reportes del riesgo cardiovascular asociado al uso de azitromicina debido al aumento de arritmias
ventriculares malignas como la taquicardia ventricular por torsión de puntas.

Sodocardio Reconoce 6 Mujeres Destacadas en el día Internacional de la Mujer

En conmemoración del día Internacional de la Mujer la Sociedad Dominicana de Cardiología reconoció a seis valiosas mujeres de nuestro país. .

? La Dra. Wendy La Paz, Cardióloga .
?La directora del departamento de servicios del DIGESETT Dra. Cristina García, .
?La atleta Maria Dimitrova, mejor conocida como La «princesa del Karate».
?Licda. Ligia Bonetti, presidente de la asociación de Industrias de Rep. Dom.
? La Dra. Mayra Melo, Directora del Instituto Dominicano de Cardiología .
?Dra. Elaine Garrido , cardióloga-pediatra